1.私は、私の参加するツアーが自然を利用して行なわれるものであり、自然による危険性、ツアー中の予測困 難な事由が起こり得る場合もあること、また参加中に自分又は他人の行為により身体上の損害、危険を受ける場合もあることを十分に理解･認識した上で同意し、参加致します。 2.私は貴社の選択する医療機関への移送・治療・緊急の処置に同意し私に要した治療費を負担致します。 3.私は、万が一、身体的傷害、損傷が生じた場合の補償は貴社の加入している保険範囲内とし、主催、企画運営会社及び他の参加者に対して責任を問わず、自己の責任において処理致します。 補償内容：国内旅行傷害保険 1 名あたり 通院一日 1,500円、入院一日 3,000円、死亡･後遺障害 300万円 4.私は、主催するツアーガイドの指示をよく聞き、主催会社による安全指導に従います。 ツアーを安全に行なうための健康状態について質問です。ご心配な点がございましたらスタッフにお知らせ下さい。（事前申告がなく、万が一このような事実が原因で事故が発生した場合は、責任は負いかねます。） ●該当する項目にチェック･記入をして下さい。 心臓または呼吸器の疾病・疾患がある。又は高血圧症である身体的なハンディキャップがあるてんかん、失神等の発作性、突発性疾患がある妊娠または妊娠の可能性があるアルコールを摂取した。又は現在酒気を帯びている現在骨折、捻挫等をしている。過去に脱臼をしたことがある アレルギーがある 体調についての不安がある 5.アクティビティツアーで当社が撮影した映像、写真等は、広報活動（広告媒体・パンフレット・Web サイ ト等）に使用することがあります。 ツアー参加日 参加メニュー カヤックSUPトレイル沢登りその他 参加者氏名 ※18歳未満の方は保護者の署名が必要です。 フリガナ 保護者氏名 本人連絡先 生年月日 住所 メールアドレス ●ご本人以外の連絡先をご記入下さい。緊急事態発生時のみ使用致します。 緊急連絡先氏名 緊急連絡先TEL 《個人情報の取り扱いについて》 弊社及びアクティビティ関係業者は、個人情報の保護に関する法律を順守し、個人情報の適正な取り扱いと保護に努めます。 参加者より提供された個人情報（参加者氏名・健康状態・保護者氏名）はアクティビティプログラム参加同意の確認にのみ使用し、その他の使用及び第三者への提供、開示等は一切いたしません 私は上記内容すべてを確認、承諾してツアーに参加致します。 Δ
